Contenu de la page:
- Les differents traitements
- La thérapie cognitive
- La thérapie comportementale: vaincre la peur par la peur
- Les anti-depresseurs sérotoninergiques
- Des pistes à envisager pour le traitement des ruminations
La thérapie cognitive se caractérise d’avantage comme une extension de la pratique comportementale, dans la mesure où l’exposition avec prévention de la réponse ritualisée est l’objectif principal. L’approche cognitive des obsessions-compulsions s’est développée au cours des années 1980. Salkovskis (entre autre) aura contribué à l’émergence de recherches cliniques, développant des axes nouveaux issus de la psychologie du traitement de l’information.
A Les spécificités de la thérapie cognitive
1- C’est une pratique qui a pour fondement le traitement de l’information : Cette thérapie s’étend largement sur les schémas de pensées conscientes et inconscientes. Les sujets obsessionnels présenteraient des schémas cognitifs de danger inconscients, ils filtreraient l’information d’une manière singulière en puisant dans leur mémoire à long terme, et en ne retenant que les aspects négatifs d’une « situation ». De plus, les angoisses ressenties par le souffrant émaneraient d’un sens exagéré de la responsabilité et de la culpabilité dans des situations banales. Les pensées intrusives sont des phénomènes banals mais les sujets en proie au toc les interpréteraient automatiquement de manière négative.
2- Le modèle cognitif des tocs se fonde sur différents postulats (croyances du patient) qui auraient pour objet d’expliquer pourquoi certains sujets prêtent autant d’attention aux pensées intrusives, ils sont au nombre de six selon Jean Cottraux :
- Responsabilité exagérée et culpabilité : Le sujet aurait la croyance qu’il est susceptible de provoquer ou de prévenir des conséquences négatives cruciales pour les autres, la responsabilité se traduirait par la possibilité de causer du tort à d’autres par le biais des pensées intrusives. Par ailleurs, le souffrant aurait le sentiment que les pensées intrusives sont blâmables.
- Le postulat cartésien ou la confusion de la pensée et de l’action : cela peut se résumer de la façon suivante : toute pensée est dangereuse et importante car elle peut se transformer en action.
- Le contrôle de la pensée : puisque les pensées sont aussi blâmables que les actes, il convient de les contrôler aussi strictement.
- La surestimation du danger : les situations seraient dangereuses jusqu’à preuve du contraire.
- Intolérance à l’incertitude
- Perfectionnisme : cela résulterait « d’un besoin de certitude absolu, de savoir et de contrôle parfait »
3- La thérapie cognitive permet d’élargir le modèle comportemental et assure l’élargissement des connaissances du patient sur ses troubles : les ruminateurs éprouvent bien souvent de la répugnance lorsqu’ils sont confrontés à leurs obsessions, ils redoutent même parfois d’en parler. La cognitive constitue une démarche progressive et respectueuse des pensées, ainsi, elle ne peut que contribuer à la compréhension du trouble. Elle facilite aussi la confrontation avec l’obsession en modifiant au préalable les pensées et images mentales du sujet.
4- Cette approche thérapeutique a aussi pour objet de discuter le sens des obsessions; différentes techniques pourvoient à ce dessein.
B Les étapes à franchir pour bénéficier de la pensée retrouvée
Lors des entretiens, le thérapeute aide à distinguer les pensées intrusives, les pensées automatiques et les pensées neutralisantes. (confère analyse des mécanismes propres à la rumination et à la phobie d’impulsion)
Les étapes à franchir sont au nombre de cinq selon le docteur Cottraux :
1- Tendre à la banalisation des pensées intrusives : tout le monde pense ainsi parfois.
2- Modifier la pensée automatique : « décatastrophisme » : est-ce vraiment si grave?
3- Aider à la suppression de la pensée neutralisante pour que le sujet soit en contact direct avec la pensée intrusive.
4- Mise en question des postulats de danger et des croyances du sujet, exposition en réalité avec prévention des rituels, mise en place de schémas plus souples.
La thérapie comportementale (TCC): vaincre la peur par la peur
La peur induit des réflexes que l'on pourrait qualifier de naturels, ils consistent en l'évitement de la situation redoutée. Quoi de plus naturel que de fuir ou de bondir à la vue d'une couleuvre qui surgit d'un taillis ?
Malheureusement, certaines de ces peurs sont pathologiques, et les évitements du souffrant ne pourvoient qu'au maintien du trouble en réalité, elles sont détournées de leur fonction originelle, laquelle a pour objet de nous signaler un danger imminent.
La thérapie comportementale se fonde sur un principe thérapeutique à priori simple, mais qu'il s'agit de maîtriser pour le mettre en oeuvre correctement : L'exposition aux situations provocatrices d'anxiété afin de déconditionner le patient de ses comportements d'évitements.
Jean Cottraux décrit ce principe dans « les ennemis intérieurs » : « l'affrontement actif et conscient est le meilleur moyen de modifier les émotions négatives. Il permet de modifier l'anxiété, en utilisant les mécanismes d'habituation qui vont eux-mêmes entrainer secondairement une extinction des comportements pathologiques devant un danger qui est surévalué »
Ce principe thérapeutique n'a rien de novateur, de nombreuses doctrines en ont fait cas au cours des siècles pour la mise en pratique, nous pouvons nous référer au médecin grec Hippocrate qui s'est fait l'instigateur des méthodes d'exposition afin de traiter ses patients.
Au début du XXème siècle, Pierre Janet expose le principe d'exposition dans le traitement des troubles obsessionnels compulsifs.
La thérapie comportementale a tout d'une science empirique et ses techniques ont la particularité d'être en constante évolution, elle ne se résume donc pas à un corpus de connaissances figées ou immuables.
A Quelles sont les caractéristiques de la thérapie comportementale ?
1- C'est une thérapie qui se consacre au travail sur les symptômes : dans le cadre du trouble obsessionnel, il s'agira de s'attaquer aux compulsions trés progressivement pour que le malade soit confronté directement à ses obsessions, c'est ce que les spécialistes appellent l'exposition graduée et progressive avec prévention de la réponse ritualisée.
Par exemple, pour un patient qui a peur de devenir pédophile, il lui sera demandé de se familiariser progressivement à cette idée sans aucune réassurance, des exercices du type prendre un enfant dans les bras pourront être envisagés. Pour un sujet qui a peur de tuer son enfant, l'exercice pourra consister à manier un couteau en présence de celui-ci. Dés lors, le souffrant sera susceptible de juger de la vanité des craintes obsessionnelles.
2- Le spécialiste est un vrai partenaire thérapeutique, il opte pour un style relationnel directif, il dispense des conseils et fournit des informations claires et précises à son patient. Cette attitude s'oppose à celle qu'adoptent les psychanalystes ou thérapeutes d'inspirations analytiques.
3- Le thérapeute propose des exercices à son patient pendant les séances et entre les séances, et celles-ci peuvent prendre la forme d'une exposition par l'imagination à la situation anxiogène. (Exemple pour une personne qui souffre de phobie d'impulsion : imaginer en séance qu'il tient un couteau, puis qu'il s'approche du médecin traitant)
4- C'est une thérapie courte dont la durée oscille entre 20 et 30 heures de travail avec le thérapeute
5- Elle a pour finalité de faciliter l'enclenchement du processus d'habituation chez le patient et de remettre en causes les croyances obsessionnelles
6- Le thérapeute a un objectif déterminé : fournir tous les outils nécessaires au patient afin qu'il puisse gérer par lui-même ses maux.
7- L'exposition doit être prolongée un certain temps pour être opérante, il n'est pas indiqué de s'exposer brièvement aux situations redoutées, car à défaut d'habituation, ce sera la sensibilisation qui s'imposera.
B Quels-sont les principes de l’habituation à une situation obsédante en psychothérapie comportementale ?
B- 1 Les principes de base
Ces principes sont à retenir et il ne faut pas hésiter à se les remémorer régulièrement.
Le docteur Sauteraud les décrit parfaitement dans « je ne peux m’arrêter de laver, vérifier, compter » :
1- En cas d’exposition prolongée à une situation supportable, l’anxiété finit toujours par baisser.
L’anxiété, dans le cadre d’exercices comportementaux, va monter pour stagner en plateau, puis elle va finir par décliner jusqu’à devenir insignifiante.
2- En cas d’exposition répétée, l’anxiété finit par être de moins en moins intense.
3- En cas d’exposition répétée, l’anxiété maximale dure de moins en moins longtemps.
B- 2 Un exemple d’exposition pour la phobie d’impulsion : l’implosion ou « flooding »
C’est une technique de confrontation à une situation anxiogène, l’anxiété étant à un niveau maximal d’intensité, la finalité étant la diminution puis l’extinction de l’angoisse. Le thérapeute va présenter verbalement la situation anxiogène au patient, celle-ci aura été préalablement déterminée en fonction de l’émotion ressentie. La séance d’exposition est réalisée en imagination et le sujet est confronté à la situation redoutée pendant 45 minutes environ. Il s’agit de faciliter le processus d’habituation.
- L'Anafranil facilite les processus d'habituation aux situations et aux pensées redoutées par le patient obsessionnel. Il a aussi pour vertu de diminuer l'angoisse. Il est également efficace pour lutter contre la dépression. Selon certaines études, il serait légà¨rement plus efficace que les autres molécules recommandées pour lutter contre le toc.
- Les doses efficaces : entre 150 et 300 mg/jour
- Les effets indésirables : l'Anafranil présente des effets secondaires fréquents et souvent plus invalidants que ceux présentés par les molécules plus récentes.
* La paroxétine (Déroxat)
- Les spécificités du Déroxat : le Déroxat est un antidépresseur qui est réputé être efficace, en plus de la diminution des rituels et de son action sur les pensées obsédantes, dans les phobies associées aux obsessions.
- Les doses efficaces : entre 20 et 60 mg/jour
* La fluoxétine (Prozac)
- Les spécificités du Prozac : il est réputé plus énergisant que d'autres molécules, il bénéficie des mêmes résultats que les autres traitements pharmacologiques préconisés dans le toc
- Les doses efficaces : entre 20 et 80 mg/jour
* La sertraline (Zoloft)
- Introduit plus récemment pour traiter les rituels, les doses efficaces se situent entre 50 et 200mg/jour
* La fluvoxamine (Floxyfral)
- Son efficacité a été démontrée à l'aube des années 80, les doses efficaces varient entre 150 et 300mg/jour.
Note
Les doses administrées aux sujets souffrant de trouble obsessionnel compulsif sont parfois supérieurs aux doses recommandées dans les états dépressifs, du moins, les plafonds de posologie sont plus haut. Seul un médecin est habilité à modifier la posologie d'un traitement médicamenteux, les caractéristiques des molécules présentées plus haut ne sont que des présomptions acquises par expérience, elles n'ont aucune valeur scientifique.
I – Les étapes à suivre pour lacher prise
Les conseils qui vont être énoncés ne sont finalement que des suggestions qui émanent d’expériences individuelles. Ce qui est suggéré ici ne constitue en aucun cas une forme inédite de traitement, les pistes qui sont envisagées sont largement inspirées de la thérapie cognitive et comportementale. Il s’agit de peaufiner des méthodes déjà bien ancrées dans la doctrine et de pourvoir à leur extension, la phobie d’impulsion et les ruminations étant parfois exemptes des œuvres de vulgarisation.
Préambule :
Notre entendement et nos choix de vie sont soumis à la gouverne d’une pluralité de facteurs : le raisonnement logique, soit, mais aussi notreéducation, les singularités propres à notre personnalité, notre ressenti, nos expériences, nos facultés d’appréhension, notre conditionnement, nos valeurs…
La peur émerge d’un dualisme manifeste entre la pensée pure imprégnée d’angoisse et cette pluralité de facteurs. Nos choix proviennent de ce pluralisme, comme un tout cohérent qui nous guide dans nos actions.
Dans le cadre du toc, le sujet demeure sain car cette cohésion, cette osmose, est en lui. Le problème, c’est le raisonnement à outrance et le dérèglement des émotions.
Ainsi, la réflexion s’avère efficace dans un seul cas de figure : lorsqu’elle est affranchie de l’angoisse ; l’angoisse biaise notre raisonnement, et le cercle vicieux résulte de cette ambiguïté.
Comment savoir si l’on se doit de réfléchir à tel ou tel sujet ? Lorsque l’on en a envie.
1- Le schéma cognitif et la méthode de la flèche descendante
Il est indispensable de se renseigner sur le traitement de l’information pour un sujet en prise en toc : qu’est-ce qui nous fait peur ? Quelle est la situation la plus redoutée, qu’est-ce qu’une pensée intrusive ? Quelles sont nos défenses face à l’angoisse ? Quelles-sont les postulats de danger inconscients ? Pour ce faire, je vous suggère de vous référer à la partie consacrée à la thérapie cognitive.
Il nous a paru important aussi de s’attarder sur la méthode de la flèche descendante : Cette technique est très efficace dans la recherche des postulats de danger, des pensées intrusives et des pensées automatiques. Il s’agit aussi de mettre en évidence les conséquences catastrophiques des pensées intrusives. La manière de procéder n’est pas sans rappeler la technique employée par Socrate dans l’Antiquité pour parvenir à la vérité, elle est dite «socratique » car elle s’opère par le biais de questions simples proches de « l’accouchement socratique » Le but étant de repérer la pire conséquence redoutée par le patient. Cette technique a fait l’objet d’une étude dans « Les ennemis intérieurs »
2- La pensée intrusive : détection
Comme nous l’avons vu, la pensée intrusive est source de désarroi chez le sujet qui subit le toc, et d’autant plus pour le ruminateur. Chez nous, le balayage n’est pas instantané, et certaines idées se fixent contre notre volonté.
Dès-lors, comment détecter une pensée intrusive ?
Bien souvent, le ruminateur ou la personne atteinte de phobie d’impulsion s’interroge sur la conduite à tenir face à ces pensées intrusives, les questions principales du sujet se résument ainsi : « quel est le crédit à accorder à ces pensées ? » « Comment savoir si cette pensée est intrusive ? »
Il est important de se fier à notre ressenti, c’est lui qui nous indique la conduite à tenir face à l’intrusion.
Nous nous devons d’être à l’écoute de ce ressenti : DES QU’UNE PENSEE NOUS DERANGE ET QU’ELLE GENERE DU DESARROI OU UNE GENE, c’est qu’elle n’est pas en accord avec notre nature profonde.
Fiez-vous à votre ressenti afin de la déterminer comme telle.
Pour ce qui est du crédit que nous devons accorder à la pensée intrusive, nous allons l’exposer dans ce qui suit.
3- Le piège de la détection
Détecter une pensée intrusive (ex : et si j’étais capable de tuer quelqu'un…) ne revient pas à se questionner sur sa nature profonde : « est-elle intrusive, peut-être pas etc… »
Non, il s’agit de se fier à nos émotions, la réflexion ne doit pas intervenir dans le processus, au risque que la question devienne compulsive.
Laissez-vous aller à vos émotions, faites fi des questions et du raisonnement pour vous laisser guider par votre ressenti propre.
4- L’émotion biaise la réflexion
Lorsqu’une pensée intrusive est détectée, il est nécessaire de bannir tout réflexe de défense, aussi subtile soit-il. La pensée en elle-même n’est qu’un leurre au service du toc, son contenu n’est qu’illusoire, ne vous focalisez pas sur ce qu’elle vous susurre à l’oreille.
Pourquoi ?
Parce que c’est l’émotion qui se niche sous cette idée qui est source de vos problèmes, pas la pensée en elle-même. Ainsi, évitez tout jugement par rapport à cette pensée, ne vous jugez pas d’avoir de elles idées, tout le monde en a, la différence c’est que chez un sujet sain, elles passent comme dans du beurre.
Ce sont nos émotions qui sont déréglées et non nos pensées, et nous ne pouvons culpabiliser d’avoir des idées déviantes, encore une fois tout le monde en a. De plus, ces idées s’attaqueront à ce qui vous fait le plus peur, elles ne sont que des hôtes indésirables que vous retenez en tentant de les chasser par la réflexion.
5 – L’abolition des systèmes de défenses par le lâcher-prise : le raisonnement est le moteur de l’obsession
Quand une pensée intrusive est détectée comme telle, que vous vous êtes bien mis en tête que tout le monde a ce type de pensée, il est fondamental de désamorcer vos systèmes de défense.
Le toc se nourrit de la culpabilité et surtout du raisonnement, plus vous allez tendre àvous prouver que vous n’êtes pas en accord avec votre pensée, plus cette pensée va prendre de l’importance, plus vous raisonnerez, plus l’obsession en demandera.
Dès-lors à vous de LAISSER-PASSER ces pensées sans AUCUNE stratégie de réassurance ou compulsions (réflexions pour le ruminateur)
Vous avez peur de devenir pédophile ? Eh bien laissez-passer cette idée en demeurant silencieux, sans vous réconforter, sans réfléchir, sans intervenir. Que va t-il se passer alors ? C’est simple l’angoisse va monter car vous n’êtes pas habitué à ce schéma de « pensée » puis au terme d’un laps de temps, la peur va décroître jusqu’à devenir insignifiante. Le but de cette manœuvre répétée, c’est d’enclencher le processus d’habituation par la confrontation pure avec l’objet de votre angoisse.
Au fur et à mesure des exercices, l’angoisse va être de moins en moins intense, et elle va durer de moins en moins longtemps ; il est important de savoir que l’angoisse finit TOUJOURS par retomber et qu’elle ne mène JAMAIS (sauf cas très particuliers) à la folie ou au décès.
II – Le « stop pensée » en question...
1 – Le stop pensée : définition et champ d'application
La méthode du stop-pensée ou arrêt de la pensée ou encore « thought stopping » s’apparente au lâcher-prise dans la mesure où il s’agit dans les deux cas de reprendre les manettes et de savoir interrompre les pensées négatives.. Le « thought stopping » a été décrit par Wolpe pour les pensées obsessionnelles : il s’agit d’amener le patient à identifier une pensée obsessionnelle, lorsqu’il l’a détectée, il lève le doigt, et le thérapeute intervient en disant STOP. Au fur et à mesure, c’est au sujet lui-même d’émettre le stop pour qu’il intègre graduellement le processus.La méthode peut être modifiée et adaptée au sujet qui peut décider lui-même du déclencheur. Cette approche s’est révélée efficace (une étude canadienne présente les vertus et la nécessaire adaptabilité chez l’enfant du thought stopping chez une petite fille de neuf ans, le document est en pièce-jointe)
2 – Un doute quant à la légitimité du « stop »
La réelle différence entre lâcher prise et stop pensée tient à la manière d’opérer, le lâcher-prise s’inscrit dans une démarche plus naturelle, aucun artifice ne vient conforter la présence de l’obsession:
Le mot "stop" agit comme un déclencheur et peut devenir très rapidement compulsif ; prenons un exemple ; sujet de l’obsession, la religion: "la religion va t-elle dans le sens de l'altruisme, je me le demande, puisque les guerres de religion font légion à toutes les époques. Ainsi, la religion ne s’inscrit pas dans cet axe..." Voilà un exemple typique de rumination.
Si nous appliquons la méthode de l’arrêt des pensées, il se peut que le « stop » se retourne contre nous :
1- stop, je n'y pense plus.
2- doute, angoisse
3- ai-je bien dit stop, ce signal émane t-il bien de moi, il faut que je réitère ce signal dans ma tête pour être sûr.
4- Je doute, je n'en suis plus certain, que dois-je faire, est-ce une compulsion que ce stop? »
Et voilà, la machine est lancée, le toc a repris le dessus car l'acceptation n'a pas eu lieu, le fait de REJETER une idée (stop pensée) peut être perçue comme allant à l’encontre de l'ACCEPTATION de cette même idée.
Tout ce que nous faisons pour bloquer la pensée se retournera contre nous, voilà pourquoi nous pouvons nous interroger sur la légitimité de ce « stop », n’est-il pas d’ailleurs superflu et dangereux ? Car comment réintroduire un naturel si nous ne faisons pas confiance à notre ressenti? .
Lorsque nous clignons des yeux, le mouvement se fait mécaniquement; pour la pensée intrusive, c'est la même chose, il faut certainement réapprendre à fonctionner mécaniquement par le laisser-passer.
Conclusion
La nécessité d’un deuil de notre mécanisme de pensées. Il est bien difficile de s’affranchir de nos compulsions et surtout de nos mécanismes de défenses qui passent par l’évitement ou le raisonnement.
Sachez tout de même que toutes ces stratégies d’évitement ou de réassurance entretiennent le toc à long terme, de plus, elles induisent une grande souffrance.
La finalité de cette technique c’est la LIBERTE DE PENSER RETROUVEE.
Pour ce faire, il faut faire un deuil de son mécanisme de pensées, on ne peut tout contrôler.
Imaginons que nos compulsions ou réflexions s’automatisent dans chacune de nos actions, il est clair que nous ne pourrions plus mettre un pied devant l’autre. La prise de risque est fondamentale pour se défaire de cette immondice qu’est le toc, la moindre concession lui profite.
Le tout, c’est de se donner le temps, d’y aller à notre rythme, progressivement mais quotidiennement, pour finir par ne plus fléchir ; la pensée intrusive doit être bannie afin que réflexion et ressenti se ressoudent.
La prise de sérotoninergiques est souvent indiquée pour aller dans ce sens.
Cette technique n’est peut-être pas adaptée à tous, et surtout elle ne se substitue pas aux soins prodigués par un thérapeute.
En complément quelques lecture interessantes (désolé en anglais mais on peut envisager une traduction bientôt) :
- Rethinking the Unthinkable by Steven Phillipson
- Killer Thoughts: Treating Violent Obsessions by Dr Fred Penzel